BEXIGA DO IDOSO

Segundo o IBGE, nos últimos 20 anos houve um aumento de 100% na população idosa do Brasil. O envelhecimento populacional é acompanhado de problemas de saúde secundários, como a envelhecimento vesical. As disfunções miccionais constituem a terceira maior entidade patológica nos idosos (15 a 30% destes apresentam incontinência urinária), com importante impacto na qualidade de vida, o que pode levá-los ao isolamento social, estigmatização, depressão e, até, ao risco de institucionalização.

O envelhecimento pode interferir de modo direto e indireto sobre o trato urinário baixo. As causas indiretas estão presentes em quase metade dos idosos e, quando tratadas ou controladas, os sintomas urinários podem até ser eliminados. São elas:

• Alterações no status mental, na mobilidade, na motivação ou na destreza manual;
• Produção noturna de urina excessiva por: aumento da ingesta hídrica noturna; diminuição da concentração urinária noturna (insuficiência venosa crônica, insuficiência cardíaca); alterações metabólicas; presença de edemas periféricos importantes e distúrbios do sono;
• Fármacos: pelo menos 75% dos idosos faz uso de pelo menos um medicamento, enquanto em torno de 50% utiliza uma combinação de quatro ou mais fármacos, denotando a importância de suas interações e de efeitos colaterais;
• Climatério: causa alterações anatômicas e funcionais na bexiga e na uretra;
• Alterações neurológicas e
• Diabetes melito

O envelhecimento também provoca alterações na estrutura da bexiga e assoalho pélvico, que podem acarretar o surgimento de áreas mais “irritáveis”, redução da capacidade funcional da bexiga, aumento da frequência urinária e déficit contrátil da musculatura vesical, facilitando a ocorrência de perda urinária ou mau esvaziamento. O fato destas condições poderem acontecer conjuntamente faz com que possam ser mal interpretadas ou mesmo não diagnosticadas, frustrando por vezes a terapia adotada.

A apresentação clínica mais comum nos idosos, independente do sexo, é de sintomas de armazenamento vesical, tais como:

• urgência miccional,
• aumento de frequência urinária,
• disúria,
• incontinência de urgência e
• noctúria (acordar devido ao desejo de urinar)

Cerca de 60% dos idosos que sofrem de disfunção miccional apresentam bexiga hiperativa, sendo que metade destes sofre concomitantemente de déficit contrátil, provocando a ocorrência de dificuldade de esvaziamento vesical associada aos sintomas de armazenamento. Especialmente nos homens, pode ocorrer concomitantemente obstrução infravesical, seja pela próstata ou uretra, o que pode confundir e intensificar o quadro disfuncional vesical já vigente. Principalmente no sexo feminino, pode também ocorrer incontinência urinária de esforço, representando cerca de 20% das afecções neste grupo. Perda urinária também pode ser devido a transbordamento vesical, seja por hipocontratilidade ou mesmo perda de complacência vesical.

História clínica detalhada e individualização da avaliação consistem na melhor maneira de abordar esta população para um diagnóstico adequado, uma vez que medidas simples podem levar a melhoras sensíveis. A realização do diário miccional é importante para a caracterização mais objetiva do padrão miccional do paciente, utilizado também como parâmetro no acompanhamento terapêutico. Quando pertinente, a pesagem das fraldas ou absorventes deve fazer parte desta avaliação.

O exame físico deve detectar quaisquer alterações neurológica, sistêmica ou geniturinária que possam auxiliar na formação diagnóstica. O exame genital feminino e de toque retal nos homens devem ser rotineiramente realizados. O teste de esforço deve ser realizado em ambos os sexos, a fim de verificar a ocorrência de perdas urinárias. A medição do resíduo pós miccional e análise laboratorial criteriosa também constam do arsenal diagnóstico. O estudo urodinâmico completo, devido à sua boa reprodutibilidade, pode esclarecer casos complexos e diferenciar condições que mimetizem o quadro clínico referido.

O tratamento deve ser individualizado e direcionado primeiramente a resolver os fatores não urológicos e as causas reversíveis que interfiram na função miccional. Pacientes comunitários tendem a ter melhor resposta nos ajustes comportamentais que pacientes provenientes de clínicas geriátricas ou internados. Qualidade de vida e outros benefícios secundários devem ser levados em conta para que o tratamento instituído seja considerado econômico e eficaz.

De maneira geral, quando há hiperatividade detrusora, o uso de medicação anticolinérgica pode ser considerado padrão ouro, desde que não haja contraindicação para sua administração. O controle destes casos é mais efetivo quando a contratilidade vesical é normal, em detrimento dos casos com hipocontratilidade associada. Outras opções terapêuticas, como toxina botulínica, eletroestimulação e neuromodulação, são alternativas para casos específicos, porém menos acessíveis.

Nos casos de incontinência urinária de esforço e de obstrução infravesical associadas, deve ser considerado e ponderado seu tratamento específico.

A abordagem da hipocontratilidade vesical visa reduzir o volume residual, a fim de evitar acometimento do trato urinário superior. O primeiro passo consiste em descomprimir o trato urinário inferior. Se a função vesical não é restaurada, então se testa a capacidade de induzir contração vesical através de manobras de esforço. Neuromodulação é uma alternativa que ainda apresenta dúvidas quanto sua eficácia nestes casos e de acesso mais restrito. Resta então a possibilidade de instituir o cateterismo intermitente limpo, restrita apenas aos pacientes habilitados ou que tenham cuidador que o faça de maneira adequada; mesmo assim, a longo prazo podem surgir limitações de seu uso ou mesmo necessidade de uso de sonda de demora, considerados todos seus malefícios.

Quando a capacidade vesical é limitada por déficit de complacência, a terapia medicamentosa proporciona resultados bastante limitados. A opção de toxina botulínica intravesical também não é satisfatória e resta a alternativa de ampliação ou derivação vesical cirúrgica, muitas vezes agressiva para tais pacientes.